Тиротоксикоза изазвана амиодароном (Амит) се може развити одмах након почетка лечења са амиодароном или након дуготрајног пријема. У просеку, ова патологија се развија 3 године касније након почетка узимања лека. Ова функција у изазивању болести може бити последица израженог депозитом од амиодарон и његових метаболита у телесним ткивима, и њиховог уласка у спором протоку крви, што дефинише дуго резидуална ефекат чак и након повлачења лека. Релативна инциденца ове патологије међу мушкарци и жене су 3: 1.

У клиничкој пракси, 2 врсте амиотарон-индукована тиротоксикоза. Амит-1 обично се јавља код пацијената са латентним или претходна крварења функције штитне жлезде, као што је нодуларни гоитер, Гравесова болест, и карактеристичније је за регионе са недостатком јода ендемски. У овом случају, тироидна жлезда се не може прилагодити повећаном уносу јода у тело, могуће због присуства аутономно функционалне нодалне формације, у пуно узбудљивог јода. Последица ове аномалије је прекомјерна синтеза изазвана јодом и ослобађање хормона (феномен Јод-Баседов). Амит-2 развија се у непромењеној штитној жлезди због деструктивни тироидитис, што доводи до ослобађања од фоликуларних ћелија предобликованих хормона штитасте жлезде. Хистолошки, овај процес се карактерише повећањем фоликуларних ћелија у волумену, вакуолизацијом њихове цитоплазме и фиброзом ткива жлезде.

Неки пацијенти могу имати и услове који се карактеришу вишком јода и деструктивним процесом у тироидном ткиву, што захтева изолацију мешовити облик амиотарон-индукована тиротоксикоза.


Клиника амиотарона индуковане тиреотоксикозе

Клиничке манифестације амиодароном индукованог тиротоксикозе прилично варијабилни и зависе од примљене дозе амиодарон, и пратећи болести и компензацијске капацитета организма.

У већини пацијената манифестује се тироидоксикоза индукована амиодарономом класични симптоми тиротоксикозе:

  • губитак тежине без очигледног разлога;
  • тахикардија, повећано знојење;
  • мишићна слабост;
  • слабост без икаквог разлога;
  • емоционална лабилити;
  • дијареја;
  • олигоменореја.

Истовремено патологија видног органа, осим комбинације амиотарона индуковане тиреотоксикозе и Гравесове болести, за ову болест није типично. У неким случајевима, класични симптоми могу бити зглобљени или одсутни због анти-адренергичних особина амиодарона и повреде Т4 конверзије у Т3.

Диференцијална дијагноза АИТ-1 и АИТ-2 представља одређене потешкоће, тј. К. У оба извођењима, повећани нивои слободног Т4, ТСХ смањена и концентрације у серуму Т3 су нормални или повишени. Због сличности у хормонском облику, требају се користити сљедећи дијагностички критеријуми:

  • Антитироидна антитела су чешће позитивна код Амит-1 него код Амит-2;
  • ИЛ-6 Садржај у крвном серуму опада са АИТ-1 и знатно повећан за АИТ-2 (међутим, чињеница да ИЛ-6 је такође повећана у разним болестима нетиреоидних инфламаторне природе, у великој мери ограничава његове специфичности опредељења).

Када користите колор Допплер Сонографија када АИТ-1 открива значајно повећање протока крви у штитасте жлезде васкуларизације, а када АИТ-2 - због његовог смањења деструктивном тироидитис (Табела 4.).

Табела 4.
Разлике између Амит-1 и Амит-2


Лечење амиотарона индуковане тиреотоксикозе

Почетни Избор терапије амиодароном индуковане хипертиреозе укључује процену треба наставити примате амиодарон, у зависности од стања кардиоваскуларног система пацијента, могућност коришћења алтернативног третмана режимима врсте и амиодарон индуковану хипертиреозу. Наставак примене амиодарона не мења основни приступ лечењу тиротоксикозе, али смањује шансе за његов успешан исход. Треба имати на уму да чак и уз прекид амјодарона Тиротоксикоза траје до 8 месеци због свог дугог полувремена.

У овом тренутку, нема рандомизованих контролисаних испитивања која описују позитиван ефекат заустављања амиодарона код пацијената са амиотароном изазваном тиротоксикозом. Апсолутне контраиндикације на даљу употребу амиодарона је његова неефикасност у лечењу аритмија или присуство токсичних лезија других органа. С друге стране, укидање терапије амиодароном може погоршати симптоме тиреотоксикозе због активације претходно блокираних β-адреноцептора и конверзије Т4 у Т3.

Амит-1. У третману Амит-1 користе се тиореостатски лекови, као што су Метимазол, пропилурацил, калијум перхлорат. Циљ лечења је блокирање даље организованости јода како би се смањила синтеза тироидних хормона, што се постиже употребом лекова из групе тионамида. Пошто је штитна жлезда богата јодом отпорнија на тионамиде, неопходно је користити веће дозе Метимазол (40-80 мг / дан) или пропилуразил (600-800 мг / дан). Такође је важно смањити унос јода у штитне жлезде и исцрпљивати своје трговачке просторе. Други ефекат се може постићи примјеном калијум перхлорат (600-1000 мг / дан). Истовремена примена лекова из групе калијум перхлорат тионамидов и доводи до брзог транзицији еутиреоидних статус пацијента у поредјењу са третманом само тионамидами. Ипак, употреба калијум перхлорат је ограничена његовом токсичним ефектом на организам, показујући развој агранулоцитоза, апластична анемија нефротског синдрома. Пацијенти који узимају тионамиде и калијум перхлорат захтевају континуирани хематолошки мониторинг.

Амит-2. У третману Амит-2 примењују се дуги курсеви глукокортикоидна терапијаи. Осим мембранских стабилизирајућих и антиинфламаторних ефеката, глукокортикоиди смањују конверзију Т4 у Т3 инхибирањем активности тип-1 5'-деодинасе.

У зависности од пацијента стању стероида може користити у различитим дозама (15-80 мг / дан преднизолон, или 3-6 мг / дан дексаметазона) за 7-12 недеља.

Амит-1 + 2. За подруппи пацијенте са нејасним дијагнозом или мешовитог облика амиодароном индуковане хипертиреозе, комбинацију тхиреостатицс и гликокортикостероида. Побољшање стања 1-2 недеље након што је прописано лечење указује на Амит-2. У овом случају, неопходно је поништити даљу администрацију тхиреостатике и наставити течај глукокортикоидне терапије уз постепено смањење дозе одржавања. Ако нема одговора на комбиновани третман након 2 недеље, употреба лекова треба наставити 1-2 месеца пре побољшања функције штитне жлезде.

Укупна или субтотална тироидектомија је валидна мера лечења амиотарона индуковане тиреотоксикозе код пацијената отпорних на лечење лијекова. Тхироидецтоми такође указују код пацијената коме је потребна терапија амиодароновои, али не реагују на лечење или ослобађање од директног токсичног државне (тироидне олује), или код пацијената са упоран третман аритмија. Следеће стање хипотироидизма се третира хормонска замена.

________________
Читате тему:
Амиодарон индукована дисфункција тироидне жлезде (Гончарик Т.А., Литовченко А.А. Белорусскиј статеьниј медицинскиј университет "Медицинскаа панорама" № 9, октабрь 2009 г.)

Дисфункција штитњаче узрокована амјодароном

Објављено:
Клиничка фармакологија и терапија, 2012, 21 (4)

С. В. Моисеев, Н. Н. Сувиенко 2
1 Одељење за терапију и профболезнеи Први Московски државни медицински универзитет. ИМ Сецхенова, Одељење интерне медицине, Факултет за основну медицину, Московски државни универзитет. Московски државни универзитет Ломоносов, 2 Истраживачки центар за ендокринологију, Руска академија медицинских наука Дискутована је тактици дијагностике и лечења дисфункције штитне жлезде у лечењу амиодарона.
Кључне речи. Амиодарон, хипотироидизам, тиротоксикоза.

Амјодарон преко 40 година, је и даље један од најефикаснијих антиаритмика и нашироко користи за лечење оба суправентрикуларна (посебно атријална фибрилација) и вентрикуларном срчаних аритмија. Амјодарон блокира калијумове канале (ИИИ цласс ефекат), узрокујући једнообразни елонгације реполаризацију миокарда и повећава трајање ватросталног периода срца већине ткива. Штавише, блокира натријумове канале (класа И ефекат) и смањују проводљивост срца, има неконкурентна б-адреноцептор ефектом блокаде а (ИИ класе ефекат) и инхибира спори калцијумових канала (класа ИВ ефекат). Функција амјодарон - ниска аритмогена, која га разликује од већине других анти-аритмије лекова. Истовремено, амјодарон изазива различите ектрацардиац ефекте, посебно промене тиреоидне функције која се јављају у 15-20% болесника [1]. Када се појаве лекар увек суочава са тешком дилемом: да ли да откаже или амјодарон може наставити лечење на фоне антитхироид дроге или хормонске супституционе терапије штитне жлезде? На сталном интерес по овом питању показује велики број домаћих и страних публикација које се баве амиодароном изазвану штитне жлезде [2-4].

Који су механизми промене штитасте жлезде под утицајем амиодарона?

Амјодарон молекул структурно слични тироксин (Т4) и садржи 37% јода (тј једна таблета садржи око 200 мг Јод, 75 мг). Са метаболизмом амиодарона, око 10% јода се отпушта у јетру. Стога, у зависности од дозе (200-600 мг / дан) количине слободног јода улази у тело достиже 7,2-20 мг / дан, знатно већи од њеног дневној потрошњи коју препоручује ВХО (0.15-0.3 мг / дан). Велико оптерећење изазива јодом заштитни спречиће формирање и изолацију Т4 и Т3 (еффецт Волфф-Цхаикофф) током прве две недеље од почетка лечења амјодарона. На крају крајева, ипак, штитасте жлезде "бежи" из примене овог механизма, како би се избегло развој хипотиреозе. Истовремено, концентрација Т4 је нормализована или чак повећана. Амјодарон такође инхибира тип 5'-монодеиодинасе И и потискује конверзију Т4 у тријодтиронин (Т3) у периферним ткивима, углавном јетре и штитне жлезде, а такође смањује клиренс Т4 и обрнути Т3. Као резултат, серумски нивои слободног Т4 и инверзног Т3 повећавају, а Т3 концентрација опада за 20-25%. Инхибиторни ефекат се наставља током терапије амиодароном и неколико месеци након његовог повлачења. Такођер, амјодарон инхибирају хипофизе 5'-дејодиназа типа ИИ, што доводи до смањења садржаја Т3 у хипофизи и повећање серумског тироидни стимулишући хормон (ТСХ) на преко механизма повратних [5]. Амиодарон блокира проток тироидних хормона из плазме у ткива, посебно јетру. У овом случају интрацелуларна концентрација Т4 и, сходно томе, формирање Т3 опада. Дезетиламиодарон - активни метаболит амјодарон - Т3 блокира интеракцију са ћелијске рецепторе. Осим тога, амјодарон и дезетиламиодарон може имати директан токсични утицај на тироидни фоликуларни ћелија.

Промене у нивоу тироидних хормона и ТСХ примећене су већ првих дана након именовања амиодарона [6]. Лек не утиче на садржај тромбина везујући глобулин, тако да се концентрације укупних и слободних тироидних хормона разликују једнодирно. У року од 10 дана од почетка терапије, значајно се повећава ниво ТСХ и обратно Т3 (приближно 2 пута), а нешто касније - Т4, док се концентрација укупног Т3 смањује. Касније (> 3 месеца), концентрација Т4 је приближно 40% већа од почетне вредности, а ниво ТСХ је нормализован. Са дуготрајним третманом, концентрације укупног и слободног Т3 су смањене или су на доњој граници норме (Табела 1) [5]. Ови поремећаји не захтевају корекцију, а дијагноза амиотарона изазване тиротоксикозом не треба да се заснива искључиво на детекцији повишеног нивоа тироксина [2].

Механизми тироидна дисфункција изазвана амјодарон укључују утицаја јод, компоненту лека, као и друге утицаје амиодарон и његов метаболит (Т4 конверзије блокаде Т3 и клиренс Т4 пријему сузбијање тироидних хормона у ткивима, директно утицај на фоликуламе ћелијама штитњаче жлезде).

Табела 1. Промене нивоа тироидне хормоне у третману амиодарона

Колико често пратити функцију штитне жлезде када се лечите амиодароном?

У свим пацијентима пре почетка терапије са амиодароном треба одредити индикаторе функције штитне жлезде, антитела тироидне пероксидазе, као и ултразвучно испитивање штитне жлезде [1,2]. Нивои серума ТТГ, без Т4 и Т3, треба поново мерити након 3 месеца. Код пацијената са еутиреоидизмом, нивои хормона током овог периода се користе као референтне вредности за будућа поређења. У наредних 6 месеци треба пратити серумску концентрацију ТСХ, док се нивои других хормона мере само када садржај ТСХ није нормалан или постоје клинички знаци дисфункције тироидне жлезде. Одређивање титара антитела у штитној жлезди у динамици није потребно, јер амиодарон не узрокује аутоимуне поремећаје или их изузетно ретко узрокује. Почетна промена у нивоу тироидних хормона и ТСХ, као и присуство аутоантибодија, повећавају ризик од развоја дисфункције штитасте жлезде у лијечењу амиодарону [7,8]. Међутим, значајан део болесника са амиодароном изазваној дисфункцијом штитне жлезде немају било какве функционалне или структуралне знаке оштећења прије почетка лијечења овим лијеком. Трајање терапије амиодароном и кумулативна доза лека очигледно нису предиктори дисфункције тироидне жлезде [9].

Треба напоменути да је у рутинској клиничкој пракси, лекари често не успевају да прате смернице за праћење функције штитасте жлезде током терапије амјодарона. На пример, према студија спроведена на Новом Зеланду, мерене тироидни функционални тестови у 61% болесника који почињу третман амиодарон у болници и на 6 и 12 месеци - само 32% и 35% пацијената који су наставили терапију [10]. Слични резултати дају амерички аутори [11]. У овој студији, основни учесталост утврђивања показатеља функције штитасте жлезде пре третмана са амиодарон у универзитетској клиници премашити 80%, али у динамичном праћење показатеља са препорученим интервалима обавља само у 20% болесника.

Пре терапије са амиодароном треба одредити функцију штитне жлезде и антитела на пероксидазу штитне жлезде и извршити ултразвук штитне жлезде. Током лечења потребно је пратити ниво ТСХ сваких 6 месеци. Повећање нивоа тироксина у лечењу амјодароном није само по себи критеријум за дијагнозу тиротоксикозе.

Епидемиологија дисфункције тироидне жлезде у третману амиодарона

третман амјодарон може бити компликовано као хипотиреоза и хипертиреоидизам. Фрекуенци дата тироидна дисфункција изазвана амјодарон прилично широко (у просеку 14-18%) [2]. Очигледно, то је због чињенице да то зависи од географске регије, распрострањеност дефицита јода у популацији, као и своју популацију пацијената (старост и пол пацијената, присуство болести штитасте жлезде) и других фактора. На пример, хипоти фреквенцији, амјодарон индукована кретао од 6% у земљама које имају ниску унос јода, до 16% када је довољан јода суппли [5]. Ризик од његовог развоја била је већа код старијих мушкараца и жена, који вероватно одражава већу учесталост болести штитасте жлезде у овим популацијама пацијената. На пример, код жена са аутоантитела на штитном ризика хипотиреозе у примени амјодарон је 13 пута већи него код мушкараца без антитирероидних антитела [12] Хипотхироидисм обично развија у раној фази третман са амиодарон и ретко појављује више од 18 месеци након почетка терапије.

Учесталост тироидоксикозе индуковане амиодароном је 2-12% [5]. Тиротоксикоза се може развити у било ком тренутку након почетка лечења, као и након заустављања антиаритмичке терапије. За разлику од хипотиреозе, то је чешћи код недостатка јода у популацији (на пример, у централној Европи), а ређе - уз адекватну јода уноса (нпр, у САД и Великој Британији). Према истраживањима америчких и европских ендокринолога, у структури тироидних дисфункција у Северној Америци доминира хипотиреоза (66%), док је у Европи - тиротоксикоза (75%) [13]. Међутим, довољно велика студија спроведена у Холандији, хипертхироидисм хипоти фреквенцију за у просеку 3,3 година након почетка третмана амјодарона у 303 пацијената разликују значајно и не само да је 8% и 6%, респективно [14].

У руској студији у 133 пацијената старости 60 година у просеку, примају амиодарон за од 1 до више од 13 година, учесталост субклиничким хипотиреозе је 18% (експлицитно - само 1,5%), и тиротоксикоза - 15.8% [15]. Код пацијената са основне линије коморбидитета тироидне дисфункције учесталости код пацијената који примају амиодарон је приближно 2-пута већа него код пацијената без болести штитасте жлезде. Истовремено, у другој студији од 66 пацијената лечених амјодарона дуже од 1 године, инциденција хипотиреозе је упоредива са оном у претходној студији (19,2%), али тиротоксикоза развили знатно мање (5,8%) [7]. Предиктори развоја тиротоксикозе били су млађи и мушки род.

Упркос варијабилности епидемиолошких података, јасно је да је третман са амјодарона релативно често развијају хипотиреозу (у првих 3-12 месеци) и хипертиреоза (у било ком временском периоду, а након престанка лека). Вероватноћа прекида функције значајно се повећава са иницијалном лезијом, тако да у таквим случајевима посебно треба пратити симптоме дисфункције штитне жлезде.

Хипотироидизам изазван амјодароном

Као што је горе наведено, испорука јода садржана у амиодарон изазива супресију тиреоидних хормона (еффецт Волфф-Цхаикофф). Ако штитна жлезда "не побегне" од деловања овог механизма, онда се развија хипотироидизам. Вишак јода може изазвати манифестацију тиреоидних болести као што су аутоимуни тироидитис, јер знатног броја болесника са хипотиреозом, амјодарон индукована утврђеним антитиреодиние антитела [12]. У таквим случајевима, хипотироидизам штитне жлезде обично се наставља након укидања амиодарона.

Клиничке манифестације хипотироидизма код лечења амиодароном су типичне за ово стање и укључују умор, летаргију, хладну нетолеранцију и суху кожу, али гојах је реткост. Инциденца гоитер код пацијената са хипотироидизмом је око 20% у одсуству недостатка јода у регији, али се у већини случајева одређује пре лечења амиодароном [16].

Код већине пацијената који примају амиодарон, симптоми хипотироидизма су одсутни. Дијагноза се утврђује на основу повећања серумског нивоа ТСХ. Са очигледним хипотироидизмом, нивои укупног и слободног Т4 смањују. Ниво Т3 не сме се користити у дијагностичке сврхе, јер се може смањити код пацијената са еутиреоидизмом због инхибиције конверзије Т4 у Т3 амиодароном.

Тиротоксикоза изазвана амјодароном

Постоје две варијанте тироидоксикозе узроковане амјодароном, који се разликују у механизмима развоја и приступима лијечењу [1,2,8,17]. Тиротоксикоза тип 1 се развија код пацијената са болестима штитне жлезде, укључујући нодуларни гоитер или субклиничку варијанту дифузног токсичног зуба. Разлог за то је унос јода, који је део амјодарона и стимулише синтезу хормона штитњака. Механизам развоја ове изведбе је идентична оном из хипертиреоза хипертхироидисм супституционе терапије јода код пацијената са ендемске струме. У том погледу, тип 1 тиротоксикоза је чешћи у географским подручјима са недостатком јода у тлу и води. Тиротоксикоза типа 2 развија код пацијената који не болују од тироидне болести, и повезан је директном токсични ефекат амиодарон, што узрокује Субакутна тироидитис и деструктивни излаз синтетизовани тироидни хормон у крвоток. Ту је и мешовита тиротоксикоза, која комбинује карактеристике обе варијанте. У последњих неколико година, неки аутори су приметили пораст учесталости тиротоксикоза 2 типа, која је данас вероватно доминантан један хипертиреоза амјодарон у примени [18]. Ове промене могу бити резултат пажљивијег избора кандидата за лијечење лијекова [18].

Класични симптоми хипертиреозе (струма, знојење, тремор, губитак тежине) за хипертиреозе узроковане амиодарон, може се изразити само мало или непостојеће [2], а на челу клиничкој слици оут кардиоваскуларним поремећајима, укључујући палпитације, прекиде, краткотрајни удах током физичког напора. Могући манифестације хипертиреоза амиодарон укључују релапс срчаних аритмија, попут атријална фибрилација, вентрикуларна тахикардија развој, повећање ангине или срчане инсуфицијенције [19]. Сходно томе, у таквим случајевима увек морате одредити функцију штитне жлезде. Тиротоксикоза може изазвати повећану стопу лома фактора коагулације витамин К-зависне, међутим треба сматрати необјашњиву повећање осетљивости на варфарин код пацијената са атријалном фибрилацијом пријема орални антикоагуланс у комбинацији амјодарона [1]. Дијагноза хипертхироидисм се коригују на основу повећању нивоа слободног Т4 и концентрације ТСХ смањити. Садржај Т3 није веома информативан, јер то може бити нормално.

Да би правилно изабрали тактику лечења, неопходно је разликовати типове тиротоксикозе 1 и 2 [2]. Као што је горе наведено, почетно стање штитасте жлезде, посебно присуство нодуларног гоитера, које се може открити ултразвучним прегледом, је од велике важности. Код дифузног токсичног зуба може се открити антитела рецептора ТСХ. У боји Допплер ултрасонографије код болесника са типом 1 тиротоксикоза крвоток тироидни нормалним или повећан, а у типу тиротоксикоза 2 је одсутан или смањена.

Неки аутори предлажу да се за диференцијалну дијагнозу користи ниво интерлеукина-6, који означава уништавање штитне жлезде. Садржај овог медијатора био је значајно повећан код тиротоксикозе типа 2 и није се променио или повећао безначајно код тиротоксикозе типа 1 [20]. Међутим, неке студије нису потврдиле дијагностичку вриједност овог индикатора. Осим тога, ниво интерлеукина-6 може порасти са истовременим болестима, на примјер, срчаним попуштањем. Предлаже се да концентрација интерлеукина-6 је сврсисходно одредити динамику код пацијената са типом 2 тиротоксикозе и висок ниво медијатора (нпр током отказивања патогеног терапије) [21].

За диференцијалној дијагнози између две врсте хипертиреозе изазвао амјодарон примењују сцинтиграфије са 131 И, 99м Тц или 99м Тц-МИБИ. Тиротоксикоза тип 1 одликује нормалним или повишеним нагомилавања радиоактивног лека, ау тиротоксикоза типа 2 је знатно смањен као последица уништења тироидног ткива. Међутим, неки истраживачи нису потврдили употребу сцинтиграфије са 131И у диференцијалној дијагнози два типа тиротоксикозе у лечењу амиодарону [22].

Хипертиреоза манифестација амиодарон може релапсни аритмије, повећање срчане инсуфицијенције или ангине пекторис. Дијагноза се утврђује на основу смањења нивоа ТСХ и повећања концентрације Т4. Диференцијална дијагноза хипертхироидисм 1 (проузроковано јодом) и 2 (цитотоксични ефекат амјодарон) типови чине присуство историје болести штитасте жлезде, резултата са Колор Допплер ултразвук и штитне жлезде сцинтиграпхи, ниво ИЛ-6.

Лечење дисфункције штитне жлезде изазване амјодароном

Хипотироидизам. Престанак амиодарон у многим случајевима доводи до опоравка функције штитасте жлезде након 2-4 месеца [23], иако је присуство аутоантитела генерално хипотироидизам траје. Враћање еутиреоидизма може се убрзати краткорочном употребом калијум-прехолата, укључујући и наставак терапије амиодароном [24,25]. Овај лек компетитивно блокира проток јода у тироидну жлезду и, сходно томе, његов инхибиторни ефекат на синтезу хормона штитњака. Већина аутора не препоручују третман калијум перхлорат, с обзиром на висок ризик од враћања хипотироидизма после њеног отказивања, као и могућност озбиљних нежељених ефеката, укључујући апластичну анемију и нефротски синдром [1,23]

Пацијентима са очигледним хипотироидизмом се препоручује да користе терапију замјеном левотироксина. Почиње са минималним дозом 12.5-25 мг / дан, која се постепено повећава сваких 4-6 недеља под контролом ТСХ и електрокардиограм или ЕКГ дневно праћење [2]. Критерији за ефикасност супституционе терапије су смањење симптома (ако их има) и нормализација ТСХ нивоа. У субклиничким хипотиреозе непосредни третман левотироксин поткрепљена присуство анти-тиреоидних антитела, јер у таквим случајевима велику вероватноћу од развијања отвореног хипотироидизам [23]. Ако нема аутоантибодија, одлука о замени терапије се узима појединачно. Препоручује се континуирано праћење функције штитне жлезде (свака 3 месеца). Као што је горе наведено, ниво серума Т4 у терапији амиодароном обично се повећава. Сходно томе, смањивањем на доњу границу норме у комбинацији са повећањем концентрације ТСХ може се указати на потребу за супституционом терапијом [23].

Тиротоксикоза. Тиротоксикоза изазвана амјодароном је опасно стање које је повезано са повећаном смртношћу, посебно код старијих пацијената са оштећеном функцијом леве коморе [26]. С тим у вези, неопходно је што прије обновити и одржавати еутиреоидизам. Ако подесите тип хипертхироидисм није могуће, неопходно је да се истовремено раде на различитим механизмима деструкције штитасте жлезде, нарочито у тешким тиреотоксикозом иако комбинована терапија је праћена повећањем учесталости нежељених ефеката. Уз благу тиреотоксикозу, првенствено од 2 типа, могуће је спонтано обнављање функције штитне жлезде након отказивања амиодарона. Међутим, у типу тиротоксикозе тип 1, вероватноћа одговора на укидање амиодарона је мала.

За сузбијање синтезу тироидних хормона у болесника са типом 1 тиротоксикоза антитхироид лекова који се користе у великим дозама (40-80 мг метимазол или пропилтиоурацил 400-800 мг) [2]. Еутхироидисм, по правилу, је обновљен за 6-12 недеља. Након лабораторијске компензације тиротоксикозе, доза тиростатике се смањује. У Европи за лечење хипертиреозе 1 типа често користи калијум перхлорат, који блокира испорука јода у тироидне дозу и побољшава одговор на терапију тионамидом. Овај лек се прописује релативно кратким периодом (2-6 недеља) у дозама не више од 1 г / дан, како би се смањио ризик од озбиљних штетних ефеката [27].

Код тиротоксикозе типа 2 (деструктивни тироидитис срца), користе се кортикостероиди. Преднисолоне администрира у дози од 40 мг / дан, која почињу да опадају после 2-4 недеље, зависно од клиничког одговора. Трајање лечења је обично 3 месеца. Пацијенти су често побољшање у првој недељи након почетка терапије кортикостероидима [28]. Тхионамиди код тиротоксикозе типа 2 нису ефикасни. На пример, у ретроспективној студији симптома хипертиреозе присутна и после 6 недеља код 85% пацијената који су примали тиреостатики, а само 24% пацијената који су додељени преднизолон [29]. Лечење тионамидами оправдано код пацијената са типом 2 тиреотоксикозом реагује на кортикостероидима третмана (вероватноће помешан облика болести), као и код пацијената који имају никакву дијагностичку испитивања позволает разликују две врсте хипертиреозе [8]. У овом другом случају, прописана комбинација тионамида и преднизолон, и 2 недеље касније одредити ниво слободног Т3. Ако је смањен за 50% (деструктивни тироидитис), могуће је отказати тиреостатики и даље добијали преднизон. Смањењем нивоа слободног Т3 мање од 50% (повећана синтеза тиреоидних хормона) тиреостатицхеским наставити терапију и поништи преднизолон [2].

Када комбинована терапија лекова неефикасност изведена субтотална ресекција тхироидецтоми тхироид или [2]. Иако операције праћен високом стопом компликација, укључујући смрт, међутим, одлагања операција може бити удружен са више високим ризиком [28]. Ретроспективна студија спроведена на клиници Мејо (УСА) [30], индикација за хируршко лечење у 34 болесника са хипертиреозом изазване амиодарон, били неефикасни терапија (око једне трећине случајева), потреба да се настави примате амиодарон некомпензациону срчану инсуфицијенцију, озбиљне симптоме хипертироидизма и срчаних обољења, који захтијевају хитно обнављање функције штитне жлезде. У 80% пацијената, третман са амиодароном је настављен након операције. Хируршко лечење је оправдан као комбинација амиодаронассотсиированного хипертиреозе са нодуларног токсичног струме [2]. Тироидектомију се пожељно изводи под локалном анестезијом [31].

У подручјима са граничним недостатком јода болесника са дифузним или нодуларни струма има нормалну или повећану апсорпцију радиоизотопа у одсуству ефекта конзервативне терапије показује радиоактивним третманима јода [2]. Код тиреетоксикозе типа 2 овај метод лечења није ефикасан [8].

Да би се уклонили тироидни хормони из циркулације, може се користити плазмафереза, али ефекат овог начина лијечења је обично пролазан. Употреба плазмахерезе је такође отежана због високих трошкова и мале доступности [17]. Ефикасност литијума у ​​тиреотоксикози изазваној амиодароном није доказана [17].

Код хипотироидизма узрокованог амиодароном, индикована је супститутивна терапија са тироидним хормонима. Тактика лечења амиотарона-повезане тиреотоксикозе зависи од врсте оштећења штитне жлезде. Код тиреотоксикозе типа 1, тироидитис је прописан типом тиротоксикоза типа 2, кортикостероиди. Ако тип тхиротокицосис није утврђен, комбинована терапија је оправдана. Ако је лек неефикасан, може се извршити хируршка интервенција.

Оригинални амиодарон или генерики

У последњих неколико година, пажња истраживача привлаче могуће последице замене оригиналне цордароне на генеричке амјодарона. М.Тсадок и др. [32] у ретроспективној студији испитивана инциденцу штитне дисфункције у 2804 и 6278 пацијената са атријалном фибрилацијом третира изворну амјодарон антиаритмик и генеричких респективно. Средња доза амиодарона у обе групе износила је 200 мг дневно. Инциденца тиреоидних дисфункција нису били значајно различити између групама (релативни ризик 0,97; 95% интервал поверења 0,87-1,08). Ипак, резултати неких клиничких студија и извештаја случаја указују да замена оригиналног лека за генеричке могу довести до изречених промена у нивоа активне супстанце и / или његов метаболит у крви и тешких клиничких последица (понављања аритмије, на аритмогеним ефектима па чак и смрти) [33]. Највећа опасност је честа промена буи амјодарон, који могу значајно разликовати у фармакокинетичким особинама. Ј.Реиффел анд П.Ковеи [34] спровео истраживање 64 водећих УС аритмологов ту понуду, да ли су видели понављање аритмије при замени оригинални анти-аритмија лекове за генеричке. Око половине њих је епизода аритмије (укључујући вентрикуларне фибрилације, вентрикуларне тахикардије, атријалне фибрилације и тахикардија предсернуиу) који су сигурно или вероватно у вези са заменом оригиналног лека. Све у свему, 54 периодични аритмије су пријављени, укључујући и 32 случаја у замену цордароне на генеричке амјодарона. Три пацијента су умрла. У неким случајевима веза између текућих аритмије и замену антиаритмијске лека је потврђено поновним провокације анализом или серуму нивоа лека у плазми. Тако, око половине испитаника имали проблема приликом промене анти-аритмије лек, и у свим овим случајевима, оригинални лек је замењен са копијом. Према Ј.Реиффел [35], да замени антиаритмике не би требало да код пацијената са аритмијама опасним по живот, аритмије, које могу изазвати губитак свести, ау случајевима када повећање концентрације лека у крви могу довести до аритмогеног акцију.

Да ли треба да откажем амиодарон са дисфункцијом штитне жлезде?

У случају дисфункције штитне жлезде, пожељно је да откаже амиодарон, који у неким случајевима може да доведе до еутхиросис опоравка. Међутим, поништавање амиодарона је могуће и оправдано не у свим случајевима [28]. Прво, амиодарон је често једини лек који може контролисати аритмију. Друго, амиодарон има дугу полу-живот, па његови ефекти могу трајати неколико мјесеци. Сходно томе, уклањање лека може довести до побољшања функције штитасте жлезде и изазивају аритмије понављање. Треће, амјодарон може деловати као антагонист Т3 на нивоу и блокира конверзију Т4 у Т3 срца тако да престанак терапије може чак изазвати раст срчаних манифестација тиреотоксикоза. Осим тога, прилично тешко предвидети последице именовања новог анти-аритмија лека код пацијената са тиреотоксикозом која ткива, укључујући миокарда, засићеним амјодарона. Због тога, код пацијената са тешком аритмије, нарочито опасне по живот, то је сигурније да се откаже амиодарон и настави терапију са овим леком током третмана са функције штитне жлезде. Препоруке америчке асоцијације штитасту и Америчког удружења клиничких ендокринолога 2011 [28] је истакао да је одлука да се настави терапију амјодарона у случају хипертиреозе треба узети појединачно, после консултација кардиолога. Руски стручњаци, који су дуги низ година бави проучавањем проблема штитне жлезде узроковане амјодарона, такође сматрају да је корисно извршити компензацију хипертхироидисм или терапије замене у хипотиреоза у позадини и даље прима амиодарон, када је именован за примарне или секундарне превенције фаталних вентрикуларних аритмија, или ако отказивања лек је немогуће из других разлога (било који облици аритмија који се јављају са тешким клиничким симптомима које не могу елиминисати други антиаритмичка терапија) [2]. Као што је горе наведено, у тежим случајевима, потреба за брзим опоравка функције штитасте жлезде и неефикасности терапије може извршити тхироидецтоми.

Развој хипотиреоза не прати погоршање ефикасности антиаритмијске амиодарон, и није индикација за њено укидање и терапије заменом са левотироксин не доводи до наставка срчаних аритмија [36]. Неколико малих студије су показале могућност ефикасног лечења хипертиреозе у позадини и даље добијали амиодарон. На пример, С.И.Сердиук и сар. [7] није прекинут лечење овим леком код 87% пацијената са тиреотоксикозом узрокованим амјодароном. Ови пацијенти еутхиросис опоравак је праћено повећањем ефикасности антиаритмијске амјодарона. Ф.Осман и сар. [37] указују на упоредиву ефикасност лечења хипертиреозе индуковане амиодарон, пацијенти су наставили да су престали и антиаритмијска терапија овим леком. Према С.Ескес ет ал. [38] еутиреоидних је постигнуто у свих 36 болесника са типом 2 тиротоксикоза пролазе патогенетски терапији код пацијената који примају амиодарон. Ф.Богаззи и сар. [39] у пилот студији су показали да је наставак амиодарон може одложити еутхиросис опоравка код пацијената са тиреотоксикоза типа 2, иако треба да буде потврђен у додатним истраживањима ова чињеница.

Исплата хипертиреозе или хипоти терапије замене може се обавити у позадини наставка пријемног амјодарона, када је именован за примарне или секундарне превенције фаталних вентрикуларних аритмија, или ако је уклањање лека не може бити другачије.

Карактеристике развоја и лечења тиротоксикозе изазване кордароном

Када примите овај лек, посебан тип тиротоксикозе - изазван Цордароном. Ова болест представља одређену опасност за човека, стога је неопходно предузети све неопходне мјере за његово отклањање.

Зашто је Цордароне толико лош за штитне жлезде?

Главна активна супстанца лекова - амиодарон, садржи до 37% јода. У једној од његових таблета је око 75 мг овог елемента у траговима. Дневна норма јода за здраву особу је од 150 до 200 мцг. Из овога се испоставља да узимање једне таблете Цордароне, пацијент испоручује своје тело количином овог елемента трага, што је 500 пута већа од препоручене дневне дозе. Али не треба заборавити да се не уклања целокупни јод из лека. Истовремено се отпушта око 7,5 мг неорганске супстанце из једне таблете. Ова количина одговара 50 дневних доза јода.

Типично је просечном пацијенту прописано око 1200 мг амјодарона дневно. То значи да у свом телу за један дан добија готово годину дана норма јода. Ово објашњава присуство великог броја различитих нежељених ефеката лека, укључујући прекид штитне жлезде.

Такође, карактеристикама Цордароне-а се може приписати дугачак полу-живот његових главних активних супстанци. Она варира од 31 до 160 дана. Имајући у виду да за постизање антиаритмичког ефекта особа треба да узима најмање 10-15 грама амиодарона, количина јода која је конзумирана је огромна.

Механизам тироидоксикозе на позадини Кордарона

Осим тога, тај амиодарон садржи велику количину јода, његов молекул је углавном сличан тироксину. То је хормон који производи штитна жлезда, која игра важну улогу у нормалном раду читавог људског тела. Као резултат узимања Цордароне прве две недеље, постоји смањење Т3 и Т4. Ово се посматра у позадини смањења функције штитне жлезде у одговору на високи терет јода. Али као резултат, такав негативан утицај је неутралисан. Након неког времена, тироидна жлезда почиње да функционише у пуној снази, што помаже да се избегне хипотироидизам.

Такође, негативни ефекат амиодарона је због блокирања процеса, током којег се Т4 претвара у Т3 у периферним ткивима. Као резултат, примећена је промена у нормалној количини главних хормона штитне жлезде. На пример, ниво слободног Т4 и обрнутог Т3 је повећан, а Т3 је смањен за 25%. Овај ефекат се обично одржава током лијечења Цордароне-ом, а након његовог повлачења неколико мјесеци. Такође, у поређењу са таквим променама, производња ТСХ повећава, што се јавља у складу са механизмом повратних информација у одговору на смањену концентрацију Т3.

Важно је напоменути да амјодарон може блокирати унос хормона штитњака у ткива и органе. Посебно, јетра највише пате од овог. Овај негативни ефекат се објашњава ефектом десетиламиодарона - супстанце која је метаболит амиодарона. Такође има јак токсични ефекат на тироидне фоликле.

Обично је промена нивоа ТСХ, Т3 и Т4 примећена неколико дана након почетка Цордароне. Али након 10 дана се види сасвим друга слика. Ниво ТСХ, Т4 и инверзни Т3 је приближно удвостручен, а концентрација Т3 је мало смањена. Након 3 месеца или дуже, количина хормона благо се смањује. Ниво ТТГ се враћа у нормалу, Т4 - само 40% превазилази дозвољени број. Концентрација Т3 остаје недовољна или је на доњој граници норме.

Који други нежељени ефекти могу доћи приликом узимања Цордароне?

Развој тироидоксидозе изазване амиодароном није једини споредни ефекат узимања Цордароне. У позадини лечења са таквим лековима постоји и ризик развоја:

  • лезије коже и различити дерматолошки проблеми;
  • гастроинтестиналне патологије;
  • појављивање плућних инфилтрата;
  • хипотироидизма и других проблема са штитном жлездом.

Узроци тиротоксикозе

Узроци настанка амиотарона индуковане тиреотоксикозе нису у потпуности разјашњени. Ова болест може бити откривена и код пацијената са патолошким тјелесним жлездама и без њих. Према студијама, код пацијената који су били подвргнути Цордаронеовој терапији са тиротоксикозом, дијагностикован је раније дифузан или нодуларни гоитер (у 67% свих случајева). Штавише, хуморални аутоимунитет не игра никакву улогу у развоју овог проблема.

С обзиром на присуство или одсуство патологије штитне жлезде која је дијагностикована пре узимања лека, разликују се сљедећи типови амиодарона изазване тиротоксикозом:

  • 1 тип. Она се развија код пацијената са иницијалним патологијама штитне жлезде. У овом случају, развијање манифестација које су типичне за људе који узимају дугорочне препарате од јода.
  • 2 типа. Појављује се код пацијената са одсутном патологијом штитасте жлезде. У овом случају, деструктивни процеси почињу да се активно развијају у овом телу. То је последица негативних ефеката амјодарона и његових саставних компоненти. Такви пацијенти могу врло често развити хипотироидизму (нарочито као резултат дуготрајног лечења са Цордароне).
  • Мијешано. Комбинира знакове и 1 и 2 врсте тиротоксикозе.

Епидемиологија тиротоксикозе

Вероватноћа развоја тиротоксикозе овог типа зависи не од количине коришћеног амиодарона, већ од засићења јодног организма пре почетка таквог третмана. Овај фактор често одређује подручје боравка пацијента. Ако је на територији на којој нема проблема са недостатком јода, највероватније ће имати хипотироидизам изазван Цордароном. У супротном, постоји већа вероватноћа тиреотоксикозе. Такође, овај проблем је релевантнији за мушкарце. Такви пацијенти су обично три пута већи од пацијената код жена.

Такође, тиротоксикоза на позадини администрације Кордарона може се развити иу првим месецима након почетка лечења, а након неколико година. Пошто се активне компоненте лекова и његових метаболита полако излучују из тела и могу се акумулирати у ткивима, ова болест се понекад дешава након његовог отказивања (неколико месеци).

Симптоми тиротоксикозе

Када узимате Цордароне и појаву тиротоксикозе, симптоми који су карактеристични за ову болест не појављују се увек. У таквим пацијентима врло ретко се јавља повећање величине штитне жлезде, повећано знојење, оштар губитак тежине. У овом случају се развијају још симптома који указују на поремећај кардиоваскуларног система и различите менталне поремећаје. Они укључују:

  • палпитација је много бржа;
  • постоји краткоћа даха, што је нарочито приметно након физичког напора;
  • повећан умор;
  • поремећај сна;
  • повећана нервоза;
  • емоционална нестабилност.

Уз детаљно испитивање ових пацијената, дијагностикује се тахикардија. Такође, доктор бележи систолни шум, у многим случајевима разлика у импулсном притиску значајно расте и много више.

Ако се код старијих људи развија тиреотоксикоза, врло често се примећују и други симптоми. Такви пацијенти су обично више инхибирани, постају апатити на све што се дешава, депресија.

Дијагноза тиреотоксикозе

Да би се дијагностиковала тиреотоксикоза, која је узрокована уносом Цордароне, могуће је на основу:

  • историја болести. Присуство у анамнези чињеница о патологији штитне жлезде, појаву тиротоксикозе раније итд.
  • ултразвучно испитивање са доплеровим мапирањем. Као резултат ове дијагностичке процедуре, постоји много прекршаја који указују на патологију штитне жлезде;
  • сцинтиграфија. Импликација увођења радиоактивних изотопа у тело, након чега се добија слика произведеног зрачења. На основу ове студије, можете разумјети какав тип тиротоксикозе код одређене особе;
  • одређивање нивоа хормона. За тиротоксикозу је карактеристично смањење нивоа ТСХ и промјена у Т3, Т4.

Лечење тиротоксикозе типа 1

Да би се елиминисала тиротоксикоза, која је узрокована уносом Цордарона, поступак лечења се бира индивидуално за сваког пацијента. Пре свега, узимају се у обзир врста патологије и степен негативних промена у људском тијелу.

У многим случајевима, велике су дозе лијекова са антитиоидним дејством прописане за сузбијање производње тироидних хормона. То укључује Тирозол, Пропитсил, Метизол, Мерцазолил и друге. Ови лекови се узимају до тренутка када чињеница нормализације нивоа Т4 није потврђена лабораторијским тестирањем. Када се концентрација овог хормона смањује, количина анттироидних лекова је такође смањена. Најчешће цео процес лечења траје од 6 до 12 недеља.

Уобичајено је дуготрајна терапија тироидима назначена за пацијенте који настављају да настављају терапију Цордароном у присуству озбиљних индикација. У неким случајевима, лекари препоручују да увек узимате дозе одржавања ових лекова. Ово ће делимично надокнадити прекомјерну производњу тхироид хормона на позадини Кордарона.

Лечење тиротоксикозе 2 и мешани тип

У развоју тиротоксикозе типа 2, на позадини узимања Цордароне, претходно синтетисани хормони улазе у циркулаторни систем човека. У овом случају, глукокортикоиди се користе за лечење. Уобичајено ток терапије траје до 3 месеца, јер постоји ризик поновног покретања тиреотоксикозе уз смањење дозе лека. Ако пацијенти развију хипотироидизам, Л-тироксин се додаје у њихов третман.

Ако је ток болести озбиљан, који се најчешће јавља уз мешовиту врсту тиротоксикозе, терапија се јавља и код глукокортикоида и анттироиде лекова. Уколико лекови не дају позитивне резултате, хируршка интервенција се користи за уклањање већине шуоидне жлезде. Заједничка ресекција је такође назначена ако се тиреотоксикоза комбинује са нодуларним гоитером. Ова операција вам омогућава потпуно уклањање тиреотоксикозе и наставак лечења Цордароном.

Такође у неким случајевима, прибегавајте терапији радиоактивним јодом. Овај метод лечења се користи када други лекови нису дали позитиван резултат. Ефикасан је за пацијенте са дифузним или нодуларним зитом. Позитивни резултати се примећују ако се радиоактивни јод користи за пацијенте који живе у регионима у којима је овај елемент дефицијентан.

Прогноза

Кордарон се именује у присуству тешке аритмије, што је опасност за људски живот. Због тога је његово отказивање за спречавање кршења штитне жлезде неприхватљиво. Веома често, заједно са Кордаром, узимате лекове који могу спречити тиреотоксикозу или олакшати његову терапију.

Такође, амиодарон и његови метаболити изазивају локални хипотироидизам. Овај феномен спречава токсичан ефекат на срчани мишић хормона штитњака. Након укидања Кордарона, ова заштита нестаје. Стога, питање замене овог антиаритмичког лијека треба да се обрађује на свеобухватан начин узимајући у обзир све факторе.

Профилакса тиротоксикозе

Код свих пацијената којима се терапија Кордароном показује неопходно је темељно испитати тело, нарочито, штитне жлезде пре почетка терапије. Ово ће утврдити вероватноћу компликација повезаних са узимањем овог лијека. Превентивна дијагностика укључује:

  • Извршена је палпација штитасте жлезде. Утврђено је да ли је повећан.
  • Ултразвук је прописан за детаљнији преглед штитне жлезде. Одређује се његова структура, величина, присуство чворова или других формација.
  • Тест крви за одређивање нивоа ТСХ је обавезан. Ако је концентрација овог хормона нормална (од 0,4 до 4 μИУ / мл), додатне студије нису потребне. У супротном, одређују се анализе за одређивање нивоа ТК, Т4 и других.

Након почетка лијечења Кордарона, након три месеца изврши се други тест крви за главне хормоне штитњаче. У будућности, индикатори се прате сваких шест месеци. Ово ће благовремено помоћи да се идентификују проблеми везани за функционисање штитне жлезде и да прописују неопходан третман.

Можете Лике Про Хормоне